FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

na szkolenie w DODN we Wrocławiu - rok szkolny 2011/2012


• do przesłania - e-mailem kancelaria@dodn.wroclaw.pl, fax-em (71 373-11-65)
lub tradycyjną pocztą (50-527 Wrocław, ul. Dawida 1A) [pobierz]


• lub bezpośrednio ze strony www poniżej:







Kod formy:
Tytuł formy:
Informacje osobowe niezbędne do wystawienia zaświadczenia
Imię (imiona):
Nazwisko:
Data ur. [DD-MM-RRRR]: dz. mc rok
Miejsce urodzenia:
Nazwa szkoły lub placówki oświatowej [główne miejsce zatrudnienia]:
Informacje osobowe niezbędne do kontaktu z Uczestnikiem
Adres miejsca pracy:
Adres e-mail miejsca pracy:
Adres e-mail Uczestnika:
Telefon kontaktowy:
Adres do korespondencji [jeśli jest inny niż adres placówki]:
Inne informacje o Uczestniku
Wykształcenie, ukończona uczelnia, kierunek:
Nauczany przedmiot(y):
Pole wymagane!
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb statystycznych związanych z organizacją doskonalenia (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm. Dz.U 2002r. Nr 152, poz. 1271, Dz. U. 2004r Nr 25, poz. 219, Nr 33, poz. 285.)